A quién (no) debemos dejar morir

En lugares donde la incidencia de Covid-19 está siendo alta, las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) se encuentran al límite de su capacidad. De ahí que la sociedad española de médicos intensivistas haya elaborado unas Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en esta situación excepcional. El documento establece una serie de criterios para decidir a quién debe ser ingresado cuando no hay camas de UCI suficientes para todos. Así, prevé la implementación de un triaje para asignar las distintas prioridades de ingreso basado en criterios de justicia distributiva, según el cual (i) se debe evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”, y (ii) se debe priorizar a la persona con más capacidad para sumar años adicionales de vida ajustados por calidad.

Combatir una pandemia plantea muchas cuestiones, alguna de las cuales son de carácter ético y están relacionadas con la justicia entre grupos de edad. Concretamente, con el papel que desempeña la edad en el acceso a la atención sanitaria.

Criterios para el reparto

En el debate sobre la atención sanitaria en casos de pandemia, la cuestión sería, por tanto, cómo distribuimos unos recursos de cuidados intensivos escasos entre la población enferma. Existen cinco candidatos:

  1. El primero es el puro azar; es decir, sortear o jugarse a los dados las camas de UCI disponibles. Este mecanismo es razonable cuando repartimos maná del cielo (como en las loterías), precisamente porque nadie puede alegar tener un interés o derecho especial sobre el objeto del reparto. Es un buen criterio cuando tenemos razones para no priorizar a nadie y se puede considerar que se trata de un criterio igualitario, al no otorgar mayores probabilidades a unas personas frente a otras.
  2. El segundo suele expresarse mediante un latinajo y dice que prior in tempore, potior in iure. Es un criterio que no descansa en el reparto de probabilidades, sino que asigna una prioridad absoluta a quien se pone primero en la cola. Es un criterio de prelación cronológica apropiado cuando queremos primar la antigüedad.
  3. El tercero es priorizar a los enfermos según los años de vida ajustados a la calidad (Avac). Los Avac son un indicador que combina los criterios de cantidad y calidad de vida, de forma que Avac = Tiempo × Utilidad. Es un criterio de prelación médico apropiado cuando queremos primar la esperanza de vida con calidad.
  4. El cuarto es priorizar a quienes están en una peor situación, ya sea por estar más enfermos o por presentar una situación más desfavorecida en otros aspectos de índole social o demográfica. Se basa en la idea rawlsiana de aceptar repartos desiguales siempre que beneficien a las personas más desfavorecidas.
  5. El quinto se trata de recompensar el valor instrumental (para los otros) que tiene esa persona; esto es lo que ha saltado a los medios de comunicación como el valor social. Se basa en priorizar a las personas que desempeñan un papel en la mejoría del bienestar de otras personas (personas cuidadoras y participantes en ensayos clínicos, entre otras).

La justicia entre grupos de edad en las pandemias

Esta noción alude al reparto de los costes y los beneficios de la vida en sociedad entre los distintos grupos de edad. La principal medida que han adoptado los países para la contención del contagio es aumentar la distancia social mediante los confinamientos. Con ello, buscamos no sólo contener la velocidad del contagio, sino también evitar el colapso de los hospitales. ¿Cuál es el reparto de costes y beneficios del confinamiento entre los distintos grupos de edad?

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Dejando al margen los efectos psicológicos, podemos distinguir entre costes educativos, por un lado, y económicos y laborales, por el otro. Los primeros los van a soportar los niños, adolescentes y jóvenes universitarios, sobre todo los más desfavorecidos, porque el desigual acceso a la tecnología va a provocar un aumento de la brecha de aprendizaje, mayor cuanto más tiempo se prolongue la cuarentena. Los segundos los va a soportar la población en edad de trabajar, sobre todo los más desfavorecidos, porque trabajar desde casa es un privilegio que sólo nos podemos permitir los trabajadores que explotamos conocimiento.

En cuanto a los beneficios, el confinamiento es una política que favorece particularmente a los grupos de edad más afectados por el Covid-19. La incidencia de casos confirmados está afectada por el número de tests realizados (gráfico de la izquierda); luego, el dato más fiable es de los fallecimientos (derecha).

Como se ve en el gráfico derecho, la letalidad del Covid-19 está muy concentrada en el grupo de edad de 70 y más años (representan el 85% de las muertes totales). Recluir a toda la población en sus casas, tengan 85 o 15 años, vivan en una casa con parcela en un pueblo o en un piso de 38 metros cuadrados en el barrio madrileño de Villaverde, es una política que busca evitar la saturación hospitalaria en beneficio, sobre todo, de la población mayor. Es, por tanto, una forma de justicia hacia los mayores.

¿Priorizar los años de vida con calidad discrimina a las personas mayores?

Una de las principales críticas que recibieron las recomendaciones hechas públicas por la sociedad de médicos intensivistas es que priorizar los años de vida con calidad es poco menos que abandonar a su suerte a los mayores. A una persona de 75 años difícilmente le quedan más de cinco con calidad, mientras que a un joven de 25 difícilmente le esperan menos 40. La adopción de los Avac es, concluyen los críticos, una forma de favorecer a los jóvenes a costa de abandonar a los mayores.

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Sin embargo, esto no es así. De hecho, priorizar los años de vida con calidad es un criterio fuertemente igualitario, que asigna el mismo peso a los intereses de todos los pacientes, con independencia de su raza, riqueza o estatus social. Los únicos criterios relevantes son la cantidad y la calidad de vida.

Supongamos que Daniel es un joven de 25 años con hipertensión, diabetes y problemas cardiovasculares que le obligan a visitar la consulta del médico cada dos por tres. Sebastián, por su parte, tiene 75 años y no recuerda la última vez que fue al médico. Sin embargo, ambos han desarrollado una neumonía muy probablemente derivada del Covid-19 y ahora necesitan la única cama UCI disponible en el hospital de referencia de ambos. Dada la excelente salud del uno y la precaria salud del otro, los médicos deciden priorizar a Sebastián.

En definitiva, afirmar que la decisión de priorizar los años de vida con calidad es una forma de discriminación en contra de los mayores es un completo error. Muy al contrario, es un criterio igualitario que persigue maximizar el beneficio de los cuidados, con independencia de quién los requiera.

¿Existe alguna forma de argumentar a favor de priorizar a los más jóvenes?

La idea de que el criterio de priorizar los años con calidad de vida discrimina a los mayores es completamente equivocada. El criterio relevante es la esperanza de vida adicional en buena salud, no la edad. Sin embargo, existe una manera distinta de plantear el papel que desempeña la edad en la distribución de recursos médicos: defender que, ante dos casos similares, siempre debería priorizarse a la persona de menos edad.

La idea es que todas las personas tenemos derecho a vivir un ciclo de vida normal, que podemos fijar en los 75-80 años, de forma que una que ha alcanzado esa edad ya ha disfrutado de una vida completa. Ésta es la visión que subyace a nuestra intuición de que no es lo mismo morir a los 25 que a los 75. Incorpora cierta idea de umbral, superado el cual deberíamos conceder prioridad a quienes no lo han alcanzado para darles la posibilidad de completar sus vidas.

Sin embargo, como apunta el filósofo belga Axel Gosseries, no necesitamos incorporar esa idea umbral a nuestro argumento. Seguramente, basta con afirmar que (1) tenemos buenas razones para promover que las personas cumplan sus proyectos de vida, y (2) que ese efecto, cumplir años, es un requisito imprescindible.

Conclusión

El uso de criterios de justicia para la distribución de recursos sanitarios en una situación de aumento brusco de las necesidades, como ocurre en una pandemia como la actual, debe trascender el criterio de la edad como aspecto único de decisión e introducir otros parámetros que resultan mucho más igualitarios. De este modo, la necesidad de priorizar a unos pacientes frente a otros se basa en la asunción de que el sistema debe lograr los mayores beneficios para la mayor población, y ha de hacerlo mediante una distribución justa de dichos beneficios.

La priorización de pacientes en virtud de los recursos existentes y de la capacidad del sistema para aumentar esos recursos en un corto periodo de tiempo ha de hacerse dentro de un marco de total garantía del acompañamiento y tratamiento, dentro de lo clínicamente posible y deseable, para los pacientes que no son priorizados en el uso de un respirador o en la ocupación de una cama de UCI. En tiempos de emergencia sanitaria, la generalización de acciones de priorización de recursos no ha de hacer que las obligaciones más básicas del sistema sanitario, relacionadas con el acompañamiento y el cuidado de los pacientes, queden relegadas.

Por último, es preciso resaltar que el establecimiento de los criterios comentados en este análisis no es algo que competa exclusivamente a los profesionales sanitarios que toman decisiones a pie de cama, sino que ha de ser visto como un proceso en el que reflejar la visión y valores de los miembros de la sociedad. En palabras del filósofo Sridhar Venkatapuram: “Si hay que tomar decisiones sobre las vidas de quién se va a salvar primero, o qué otros bienes socialmente valorados deben protegerse, la justicia exige que haya deliberación pública, o como lo llaman los filósofos, el ‘requisito de publicidad’”.

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