Costes, copagos y herencias: pistas para reformar la financiación de la dependencia

Prácticamente desde su puesta en marcha, el modelo de financiación del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD) ha sido cuestionado desde muy diversas perspectivas. La serie de informes del la Asociación Estatal de Directores y Gerentes de Servicios Sociales, los trabajos de Julia Montserrat (ver aquí y aquí), los informes del Observatorio de la Dependencia de Fedea y  los informes oficiales de evaluación realizados en 2009 y 2012 han puesto de manifiesto las graves carencias del modelo. Más recientemente, el informe de la Comisión para el Análisis de la Situación del Sistema de Dependencia analiza el modelo de financiación del sistema y recoge la demanda de las comunidades autónomas de incrementar la aportación que la Administración central dedica para el sostenimiento del sistema.

Aunque se han tocado también otros aspectos, los análisis realizados se han centrado mayoritariamente en el reparto de la financiación del SAAD entre las administraciones públicas, y no puede decirse que sean muchos los informes que han analizado la relación entre los factores que inciden en el gasto público a financiar: coste real de los servicios, precio de concertación, fórmulas establecidas para la determinación del precio público que las personas usuarias deben abonar y el copago que realmente abonan en función de su renta y/o patrimonio, etc.

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En el último año se han publicado algunos documentos que ofrecen información de interés sobre estas cuestiones y que permiten actualizar la reflexión sobre la financiación de los servicios de atención a la dependencia y, más concretamente, sobre la relación entre costes, tarifas de concertación, precios públicos y calidad de la atención. Se resumen a continuación los principales datos de esos estudios y se plantean algunas reflexiones sobre posibles mejoras en el modelo, tanto desde el punto de vista de su universalidad y  progresividad como de su sostenibilidad económica.

Del coste real al copago efectivo

Hace algunos meses, la OCDE publicaba un estudio que analiza, para 14 países, los elementos que inciden en el coste de los servicios, la forma en la que se determina el copago de las personas usuarias y la consiguiente aportación pública, detallando el tratamiento que en los distintos países analizados se da a las personas usuarias en función de su renta, su patrimonio y su nivel de necesidad. El primer elemento que se deriva de la lectura de ese documento es que el coste real de los servicios de atención domiciliaria y residencial no es en España particularmente alto: el coste del SAD −15 euros la hora, según los cálculos recogidos por Rafael Beitia en este artículo− equivale en España al 41% del PIB por hora trabajada, mientras que el coste plaza de los centros residenciales –cerca de 2.000 euros mensuales− equivale al 95% del PIB per cápita. Se trata de costes intermedios, e incluso bajos, en el contexto internacional: en los países nórdicos, que registran los más elevados, rondan el 100% del PIB por hora trabajada y el de la atención residencial el 150% del PIB per cápita.

Tales costes son, en cualquier caso, imposibles de asumir íntegramente por la inmensa mayoría de las personas mayores: el abono del coste íntegro de una atención domiciliaria de alta intensidad (41 horas semanales) representaría en España el 270% de la renta media de una persona mayor de 65 años, mientras que el pago del coste de una plaza residencial se situaría en el 200% de esa renta media.

Lo mismo ocurre en los restantes países analizados en el informe de la OCDE. En esos países, sin embargo, las administraciones se hacen cargo de una parte importante, aunque variable, del coste real del paquete de cuidados: en el caso de la atención domiciliaria, los países del Norte de Europa tienden a asumir prácticamente el 100% del coste del servicio, mientras que en Estados Unidos y los países del Este de Europa el porcentaje se sitúa por debajo del 50%. En el caso de la atención residencial, el porcentaje de cobertura del gasto es menor, aunque supera el 70% en casi la mitad de los casos analizados. ¿Qué porcentaje del coste real de los servicios se abona en España? Un reciente estudio sobre el nivel de copago de los servicios de atención a la dependencia establece que asciende a 303, 412 y 661 euros mensuales –para los grados I, II y III, respectivamente−, que equivalen en cada caso a algo más del 50% del coste de los servicios. Esos copagos representan, además, el 30%, el 40% y el 63%, respectivamente, de la renta media de las personas mayores de 65 años en España.

El grado de cobertura del coste difiere en la mayor parte de los países, en cualquier caso, en función del nivel de ingresos de cada persona, puesto que, en nombre del principio de progresividad, la mayor parte de los países practican algún tipo de prueba de ingresos para la determinación del apoyo económico al que tienen derecho las personas usuarias. La diferenciación del grado de apoyo recibido en función del nivel de renta no es, en cualquier caso, muy severa, y en la mayor parte de los países analizados las administraciones públicas cubren un porcentaje similar del gasto a las personas usuarias, independientemente de su renta o patrimonio. De hecho, en buena parte no se tiene en cuenta el patrimonio de las personas usuarias, al menos en el caso de los servicios de atención domiciliaria. La progresividad, por tanto, se aplica de forma laxa en la mayor parte de los países de nuestro entorno, al objeto –cabe pensar− de no vaciar de contenido el principio de universalidad.

Efectivamente, aunque el nivel de copago se establece en función de la renta y del patrimonio de las personas usuarias, en muchos de los países analizados –por ejemplo, Holanda, Bélgica, Japón o Francia− el efecto del patrimonio sobre la determinación del copago es bajo. Por el contrario, en los países anglosajones –como Reino Unido o Estados Unidos−, implica un incremento considerable del copago, lo que plantea el riesgo del agotamiento del patrimonio de las personas usuarias, especialmente cuando la atención recibida se prolonga durante muchos años. Por ello, los países más afectados por este fenómeno han introducido en los últimos años reformas tendentes a limitar el porcentaje del patrimonio que las personas dependientes han de destinar al copago de los servicios.

Pistas para una reforma

Los datos recogidos permiten plantear algunas reflexiones para determinar los elementos que inciden en el gasto público y privado que se destina a los servicios de atención a la dependencia, con la vista puesta en la necesaria reforma del modelo de financiación del SAAD en España.

La primera reflexión tiene que ver con la determinación de la tarifa que se abona a los operadores privados. Como ha señalado recientemente Alex Gómez Ordoki en un artículo publicado en la revista Zerbitzuan, la relación que existe en las diferentes comunidades autónomas españolas entre el coste real de los servicios y el precio de concertación que pagan las administraciones es muy débil, por lo que cabe pensar que “una variable (precio) no es consecuencia de la otra (coste)”. Así pues, sería conveniente tender hacia un modelo que, por una parte, garantice unos umbrales mínimos de rentabilidad y, por otra, asocie las tarifas establecidas a unas ratios personales y a unos requisitos de atención determinados, incrementando tanto las ratios como las tarifas a medida que se incrementa la carga asistencial del case mix de cada centro.

La cuestión de los costes y las tarifas se relaciona también lógicamente con el nivel retributivo del personal contratado, cuestión que requeriría un análisis específico. A este respecto, cabe señalar únicamente que el incremento en el gasto público destinado a estos servicios debería derivarse de una combinación equilibrada de mejoras retributivas, incremento de ratios y ampliación de coberturas. El énfasis en cada uno de estos tres elementos dependerá de la realidad de cada territorio, pero parece obvio que no es posible aplicar las tres estrategias de forma simultánea sin incrementar de forma muy notable el gasto público en la materia. En algunos casos, por tanto, los decisores públicos se enfrentarán a un trilema de difícil solución, con ganadores y perdedores muy diferentes en función de la opción adoptada.

El segundo elemento se refiere a la determinación del copago que pagan las personas usuarias. No cabe olvidar en ese sentido que entidades como el Cermi consideran que la regulación del copago en el marco de la Ley de Dependencia es “una reglamentación carente de equidad y justicia material, próxima a lo confiscatorio, que más que invitar a ejercer el derecho subjetivo, expulsa a las personas mayores y a las personas con discapacidad destinatarias naturales del sistema, por lo gravoso de sus exacerbados requerimientos en materia de aportación económica”. En relación a esta cuestión, cabría avanzar, al menos, en las siguientes vías complementarias.

En primer lugar, sería conveniente diferenciar los componentes hoteleros y asistenciales y, dentro de estos últimos, los relacionados con la atención sanitaria y la atención social, de forma que cada uno de estos costes pueda tener un tratamiento diferente a la hora de la determinación de los precios públicos. A diferencia de los costes hoteleros, que deberían ser cubiertos en un 100% por la persona usuaria –en caso de contar con ingresos suficientes−, los costes asistenciales deberían tender a la gratuidad. Aunque el artículo 33 de la Ley de Dependencia establece la diferenciación entre servicios asistenciales y de manutención y hoteleros, son pocas las regulaciones de la participación económica de las personas usuarias que tienen en cuenta esa diferenciación.

A la hora de fijar la capacidad económica de las personas usuarias, pudiera ser también conveniente tender a tener en cuenta en la menor medida posible la renta y, especialmente, el patrimonio de las personas usuarias de los servicios, o a establecer topes en su consideración, especialmente en el caso de los servicios domiciliarios. Aunque la no consideración del patrimonio podría resultar en cierta medida contraria al principio de progresividad, evitaría el fenómeno del agotamiento patrimonial señalado por la OCDE y evitaría que las personas con patrimonios medios o altos renuncien a la utilización de los servicios sociales públicos debido al elevado copago establecido, especialmente si se tiene en cuenta la posibilidad de acceder a servicios alternativos en el mercado privado, que no tienen en cuenta la renta o el patrimonio de las personas usuarias y que se sitúan a menudo en el marco de la economía sumergida. En ese sentido, cabe pensar un énfasis excesivo en la progresividad del sistema de copago contribuye a minar el principio de universalidad de los servicios sociales públicos, sin cuestionar necesariamente su carácter de derecho subjetivo. En la práctica, el copago actúa hoy como regulador de la demanda y erosiona, de facto, el derecho subjetivo a los servicios sociales.

Además, en la línea de la Iniciativa Legislativa Popular presentada en 2014 por el Cermi −aun en fase de tramitación−, sería también aconsejable revisar los criterios establecidos para determinar las cantidades mínimas que se reservan en concepto de libre disposición a las personas usuarias de los centros residenciales, estableciendo una de suficiente cuantía. Los promotores de la ILP han defendido la fijación de ese umbral en el 40% del Iprem. En esa misma línea, sería aconsejable reducir sustancialmente el porcentaje del coste de referencia del servicio que puede ser financiado mediante la participación económica de la persona usuaria, y que en la actualidad la Ley de Dependencia establece entre el 70% y el 90%. Ese precio de referencia debería, además, establecerse (como antes se ha señalado) teniendo en cuenta las ratios de atención establecidas en la normativa. También cabría pensar en alguna forma de tope vitalicio a las aportaciones realizadas vía copago, tal y como se ha propuesto en el Reino Unido.

Todo ello, obviamente, implicaría una reducción en los actuales niveles de copago y traería consigo, muy probablemente, un incremento en la demanda de servicios públicos de atención a la dependencia. El consiguiente incremento del gasto público podría ser asumido, como han señalado diversos especialistas, mediante la creación de fuentes de financiación finalistas, afectadas al gasto en dependencia y envejecimiento, tal y como se hizo en su día en Francia o Alemania.

Entre las propuestas realizadas en ese sentido, resulta de particular interés la que aboga por un incremento del Impuesto de Sucesiones y su afectación al gasto en dependencia (ver aquí). Los defensores de esta opción sostienen que supondría una mayor mutualización del riesgo de dependencia, puesto que, en la práctica, en lugar de gravar vía copago el 100% del patrimonio de las personas mayores que se ven obligadas a utilizar los servicios de atención domiciliaria o residencial, se pasaría a gravar vía impuestos −con tipos sensiblemente más bajos− el patrimonio que legan todas las personas mayores, hayan utilizado o no esos servicios. El aseguramiento frente al riesgo de dependencia es el mismo, pero la financiación se reparte entre todas las personas expuestas a tal riesgo o, más bien, entre sus herederos. Además, para sus defensores, el cambio tendría también la virtud de gravar en mayor medida las herencias y donaciones que, de acuerdo a algunos análisis (ver aquí y aquí), son el mecanismo más importante de perpetuación de la desigualdad entre generaciones, permiten la acumulación de grandes patrimonios y minan los principios básicos de una sociedad liberal y democrática.

Autoría

1 Comentario

  1. Marina Casas
    Marina Casas 10-22-2018

    Hay también otra ILP promovida por Ascad en Catalunya interesante para completar este artículo . Os adjunto Link.http://www.ascad.es/ilp.php?noticia=130

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