Covid-19 y el futuro: la necesidad de hacer lo que funciona

«Lo inevitable rara vez sucede, es lo inesperado lo que suele ocurrir«

John Maynard Keynes

Desde que la epidemia de Sars-CoV-2 alcanzó el grado de pandemia hemos podido escuchar de forma repetida que, al menos, debiéramos convivir con esta infección durante un año y medio antes de tener alguna vacuna disponible. Pasada la primera gran ola epidémica, España afronta ahora una situación de gran inestabilidad e incertidumbre: los meses de confinamiento tendrían que haber servido para fortalecer tres aspectos fundamentales para hacer frente a la epidemia, y no todas las comunidades autónomas han hecho sus deberes a ese respecto. Estos ámbitos de reforzamiento serían: i) el fortalecimiento de los servicios de vigilancia epidemiológica y de sus herramientas de trabajo (los sistemas de información, tanto a nivel autonómico como en su integración estatal); ii) el aumento de la capacidad de la Atención Primaria como lugar desde el que construir un sistema resiliente, que pudiera simultanear la asistencia a las patologías habituales y a la evolución epidémica de la Covid-19; y iii) la realización de planes de flexibilización de la estructura de los centros hospitalarios para poder adecuar el tipo de recursos (camas de larga estancia, de agudos, de cuidados críticos…) a las necesidades cambiantes.

De esos tres aspectos, el más ampliamente logrado ha sido el tercero, el relacionado con el ámbito hospitalario, pero es justo ése el que sólo hace falta cuando todo vuelve a complicarse, siendo los dos primeros puntos los destinados a contener la transmisión de la enfermedad y evitar el resurgimiento de la transmisión comunitaria generalizada.

Mientras escribo esto, existen más de 350 brotes activos en España (lo cual no es necesariamente malo, porque su notificación muestra la capacidad de trazar y aislar los casos) y la evolución del número de casos sintomáticos, ingresados en planta hospitalaria y en UCI va en aumento. No estamos en marzo, pero la tendencia a la estabilizacion se ha roto con rapidez.

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Si decimos no estamos en marzo, ¿quiere decir que evitaremos tener que llevar a cabo medidas de confinamiento más o menos generalizadas? Nadie puede decir lo que pasará en tres meses, más allá de modelizaciones con las que se ha intentado predecir el futuro pero, sobre todo, dirigir la conducta de la población y dar forma al mensaje político sobre las medidas a tomar. Las evoluciones más frecuentemente citadas son tres: la aparición de una gran ola en otoño, la sucesión de pequeñas olas en forma de cordillera o la atenuación paulatina de los nuevos episodios epidémicos, como si la pandemia se fuera desgastando. Más allá de elaborar predicciones, lo que podemos afirmar es que existen elementos que pueden hacer que la situación de inestabilidad e incertidumbre tenga menor riesgo de convertirse en aumento de la incidencia de enfermedad, incremento de la mortalidad y saturación de los servicios sanitarios.

Hay tres aspectos fundamentales a la hora de pensar qué futuros cercanos posibles (y probables) afrontaremos en relación con la Covid-19: i) la evolución a nivel global, donde coexisten países en su primera oleada con otros atravesando diversas fases de brotes y repuntes epidémicos; ii) la capacidad de frenar la transmisión comunitaria local en España; y iii) el desarrollo de un avance terapéutico (medicamento) o preventivo (vacuna) que pueda cambiar el curso natural de la enfermedad o frenar su transmisión.

La evolución global de la pandemia se encuentra en fase de incremento de casos diarios en muchos países de América Latina y África, así como de recrudecimiento de las cifras de infectados en lugares como Estados Unidos. La esperada estacionalidad o la llegada del calor no parecen haber desempeñado un papel relevante en la modulación de la transmisión del virus, y es probable que países con sistemas públicos de salud débiles y altas tasas de empleo informal (y menor capacidad para poder permitirse confinarse en sus casas) padezcan con mayor crudeza el impacto de la pandemia. En un mundo interconectado por medio de los transportes masivos de personas (por turismo y negocios), cómo discurra en cada país se plantea como un aspecto fundamental para predecir su evolución global.

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En relación con la capacidad para frenar la transmisión comunitaria, ésta se levanta sobre dos patas fundamentales: el liderazgo de Atención Primaria en la detección rápida de casos y su aislamiento, y la capacidad de Salud Pública de realizar de forma temprana el estudio de contactos y su seguimiento. Éstos dos niveles asistenciales fueron los que absorbieron de forma más acusada las disminuciones presupuestarias en el periodo 2009-2015, especialmente en las partidas de contratación de profesionales. La incapacidad mostrada por muchos servicios autonómicos de Salud para ensamblar un equipo de rastreo adecuado para los casos que puedan venir, y no para los que ya tenemos (en esto, ir al compás de los casos existentes es ir tarde), junto con la falta de un proyecto determinado para Atención Primaria, hace que, salvo contadas excepciones, pueda afirmarse que la mayoría de las comunidades autónomas sigue expuesta a la incapacidad para trazar todos los casos que se diagnostiquen y atender todas las necesidades de salud de la población en el nivel de Atención Primaria. Si España vuelve a intentar dar una respuesta centrada en su capacidad hospitalaria, volverá a colapsar el sistema y a producirse un incremento de la mortalidad que estaría ligado a dar respuestas hospitalocéntricas en un sistema que no debiera serlo. 

Respecto a la llegada de alguna innovación terapéutica o preventiva, no se ha producido hasta ahora la publicación de ningún dato halagüeño que haga esperar que estemos cerca de poder controlar la epidemia desde el punto de vista del tratamiento. Los datos sobre medicamentos con algunos resultados positivos (remdesivir o dexametasona) se centran en tipos de pacientes concretos y no parecen tener la potencialidad de cambiar el rumbo del abordaje de la enfermedad. Sobre la vacuna, comenzamos un segundo semestre del año en el que pasarán a fase clínica los estudios de varias de ellas y, probablemente, en el caso de que alguna logre una efectividad aceptable (superior al 70%) y un buen perfil de seguridad, afrontaremos la necesidad de reducirla a gran escala, conjuntamente con un proceso de distribución y priorización que trate de guiarse por principios de justicia global. 

Por último, existe un cuarto factor de incertidumbre: cómo se comportará el sistema sanitario cuando el Sars-CoV-2 conviva con otros virus epidémicos estacionales (Virus Respiratorio Sincitial, virus de la gripe…). Los datos existentes de la época epidémica austral nos muestran una notable disminución en la incidencia de gripe, derivada de la toma de medidas de precaución para evitar la transmisión de una enfermedad que se contagia como ella (la Covid-19). En España. con un sistema que anualmente se colapsa con la gripe común, supone un reto pensar en el abordaje de múltiples infecciones respiratorias coexistiendo de forma epidémica con la Covid-19, especialmente cuando esto coincida con la actividad escolar.

Son pocas las situaciones en las que se debe abogar por destinar los recursos sanitarios en función del peor de los escenarios posibles (porque, habitualmente, supone detraer recursos de otro sitio donde es más probable que sean necesarios), pero éste es uno de ellos. El conjunto del devenir sanitario, social y económico de España depende de nuestra capacidad para frenar la transmisión comunitaria. Los atajos en forma de solucionismo tecnológico (apps) o serológico (cartillas Covid) no van a posibilitar que una parte de la población pueda hacer una vida normal mientras otra tenga que seguir con medidas de higiene respiratoria y distancia física. Es probable que toda respuesta que no pase por la centralidad de la vigilancia epidemiológica en la contención de la pandemia, y el establecimiento de políticas sociales que permitan a la población aislarse cuando le sea prescrito, tenga fuertes repercusiones en la esfera social, económica y sanitaria.

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