El ‘Obamacare’ en la era Trump

Hace un año, Agenda Pública publicaba un artículo sobre el Affordable Care Act (conocido como Obamacare) que finalizaba diciendo lo siguiente: “El éxito o fracaso (…) no lo podremos afirmar hasta que no se lleve a cabo un cambio de Gobierno y podamos ver si las reformas introducidas van más allá del empeño de una Administración concreta e, incluso, logran sobrevivir a gobiernos contrarios a todo lo que pueda sonar a colectivización de la asistencia sanitaria».

El cambio de Gobierno llega y ahora toca aventurar si el Gobierno de Donald Trump hará ciertas sus amenazas preelectorales en materia sanitaria o si, por el contrario, el Obamacare es un legado que puede resistir los ciclos políticos.

La aplicación del seguro.- Bajo el Gobierno de Barack Obama se ha logrado incrementar el número de personas en Estados Unidos con seguro sanitario aunque hasta cifras menores de las esperadas cuando se implantó el Obamacare, pero mucho mayores de las existentes antes de dicha implantación.

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Sin embargo, ha presentado importantes problemas en su aplicación debido a:

1) Su compleja burocratización, derivada de la hiper-fragmentación del sistema sanitario estadounidense.

2) Su intención de generar cambios dentro del sistema preexistente no cambiando el escenario de juego, sino adaptándose a reformas menos estructurales dentro del escenario marcado por las aseguradoras sanitarias.

3) Sus dificultades para atraer hacia el aseguramiento a población joven con buenos niveles de salud.

4) Su incapacidad para generar en torno a sí una mayoría social de apoyo al Affordabe Care Act, como muestran los datos publicados recientemente en un artículo de Health Affairs Blog, donde se señala una división igualada entre partidarios y detractores del Obamacare).

Lo que se dijo en campaña.- Durante la campaña electoral, Hillary Clinton defendió una batería de medidas encaminadas a la mejora del Obamacare, un mayor papel del Estado en el compromiso por expandir el aseguramiento sanitario y un insistente propósito de regular los precios de los medicamentos. Por su parte, Trump defendió en casi toda la campaña su intención de revocar el Affordable Care Act sin plantear claramente una alternativa distinta a volver a la situación anterior.

El pasado verano, el republicano Paul Ryan sí trató de desarrollar el planteamiento de su partido como alternativa, pero no se plasmó en propuestas concretas y en impactos de cobertura y gasto sanitario porque, probablemente, la disminución de la cobertura sanitaria y el incremento del gasto no son políticas fáciles de vender al electorado, como se señalaba recientemente en Health Affairs.

Probable incremento del gasto.- Si Trump, más allá de las medidas simbólicas contra el Obamacare que contiene su primer decreto como presidente, cumple las intenciones mostradas durante la campaña de revocar el Affordable Care Act, eso significaría la pérdida de la cobertura sanitaria para 20 millones de estadounidenses (según datos del Committee for a Responsible Federal Budget y del Commonwealth Fund), así como un probable incremento del gasto sanitario (el control de ese gasto ha sido otro de los logros, aunque más descafeinado, del Obamacare).

No parece fácil predecir las políticas que aplicará Trump, pero entre los analistas del ámbito de la salud pública y la política sanitaria (por ejemplo, es recomendable leer el reciente artículo publicado en ‘The Lancet‘), parece muy extendida la idea de que el Obamacare no será revocado (al menos no en los términos planteados por Trump en campaña), aunque tampoco se profundizará en el necesario desarrollo, preciso para continuar con la expansión del aseguramiento sanitario.

Probablemente, la mayor amenaza para la salud de la población norteamericana no radica en si se mantiene, mejora o elimina el Affordable Care Act. Parecen mucho más peligrosas las propuestas de Trump sobre el medioambiente, el control de armas o la posibilidad de ver cómo las diferencias raciales, de género y clase social se incrementan aún más. El Obamacare ha sido un buen intento, con sus luces y sus sombras, pero no podemos hacer recaer sobre él la responsabilidad de sostener la salud de un país que, en lo relacionado con los determinantes no sanitarios, parece no tener una clara apuesta por el bienestar y la salud en todas sus políticas.

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