El tortuoso camino del ‘Obamacare’

En una sorprendente resolución, el pasado 14 de diciembre un juez federal de Texas declaraba inconstitucional todo el contenido de la Ley de reforma sanitaria de EE.UU. (Obamacare). Avalaba, de esta forma, la línea argumental defendida por la parte recurrente, encabezada por Texas y constituida por una veintena de estados gobernados por líderes republicanos. Recientemente, una coalición de diecisiete estados liderada por California ha recurrido la sentencia, que probablemente llegará hasta el Tribunal Supremo. Entretanto, la Ley sanitaria seguirá vigente.

Esta resolución es algo más que la última expresión de una larguísima batalla jurisdiccional, legislativa e ideológica que se libra contra las reformas introducidas por el ‘Obamacare’. El juez, en esta breve sentencia, se aventura a declarar la invalidez de todo un texto legal de casi 1.000 páginas que, sin embargo, había superado en dos ocasiones (2012 y 2015) el análisis de constitucionalidad del Tribunal Supremo, así como múltiples intentos de derogación en el Congreso desde las filas republicanas. ¿Será un juez federal de Texas quien pueda, al final, derrocar el Obamacare? La debilidad de algunos de sus razonamientos limitan esta posibilidad.

La decisión judicial gira en torno a la constitucionalidad de un elemento clave y controvertido de la reforma sanitaria, el llamado individual mandate, que requiere que todas las personas, de forma general, cuenten con un seguro médico. Quienes no hayan cumplido con esta obligación estarán sujetos a una multa de reducida cuantía. La Ley, por su parte, prevé importantes subsidios federales para facilitar la adquisición de seguros médicos en caso de no llegar a un determinado umbral de ingresos.

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La imposición de esta obligación está estrechamente vinculada a otra innovación legal muy relevante del Obamacare: se prohíbe a las compañías de seguros médicos seguir aplicando cláusulas discriminatorias por razón de enfermedad. Concretamente, la Ley prohíbe la denegación de cobertura médica o la aplicación de subida de primas en virtud de la constatación de condiciones agravadas de salud.

A través de la obligación individual se pretende incentivar la adquisición de seguros médicos en la población de individuos sanos, o con baja probabilidad de necesitar atención médica, para garantizar así cierta estabilidad en los precios de las primas. Se calcula que, de este modo, las aseguradoras podrán subvencionar los costes médicos más altos de aquellos casos que la Ley les prohíbe rechazar o penalizar a través de primas más altas.

El Tribunal Supremo determinó en 2012 que la naturaleza de la multa era coherente con la de un impuesto y, por tanto, concluyó que el mandato era constitucional si se interpretaba como ejercicio del poder tributario del Congreso.

La resolución del Tribunal Supremo no hizo cesar el empeño republicano por derribar el mandato individual. Así, el 22 de diciembre de 2017, el Congreso aprobó una reforma tributaria en virtud de la cual la cuantía de la tasa por no tener seguro médico se redujo a cero. De esta forma, el incentivo para cumplir la obligación de adquirir seguro médico se anulaba, y el mandato, aunque en teoría se mantuvo, quedaba en la práctica inoperante.

La última sentencia retoma la cuestión del anclaje constitucional del mandato individual, a la luz de la mencionada reforma legislativa de 2017 y del pronunciamiento del Tribunal Supremo de 2012. Básicamente, son dos los razonamientos que el juez federal aplica. En primer lugar, haciendo total abstracción de la inoperancia práctica del mandato en su versión actual, considera que tal obligación es inconstitucional ya que, al haberse derogado la tasa asociada a la misma, no puede seguir amparada por la competencia del Congreso para regular los tributos.

En segundo lugar, razona que, dado el carácter esencial del mandato individual en la arquitectura del Obamacare, el resto del articulado resulta indisociable del mismo y, por conexión, toda la ley resulta también inconstitucional. El juez sostiene esta inseparabilidad fundándose en que el Congreso nunca habría aprobado la Ley de Reforma sanitaria en 2010 de no existir un mandato individual. Sin embargo, la sentencia apenas analiza el hecho de que el Congreso en 2017 respetara todo el articulado salvo la tasa.

Esta decisión, en particular su segundo argumento (la inconstitucionalidad de toda la ley por ser indisociable del mandato), ha sido objeto de numerosas críticas de forma inmediata por considerar que vulnera la separación de poderes. Según jurisprudencia asentada del Tribunal Supremo, los órganos jurisdiccionales deben aplicar de forma sumamente restrictiva la doctrina de la inseparabilidad, y sólo en aquellos casos en los que, tras la declaración de inconstitucionalidad de alguna norma, la intención del legislador no esté clara con respecto a la vigencia de los otros preceptos. Pero en el caso en discusión, el Congreso en 2017 decidió explícitamente derogar la tasa y, al mismo tiempo, dejar intacto el resto del articulado de la ley.

Si esta última resolución no se revierte, están en peligro algunos de los cambios fundamentales que incorpora el Obamacare, cuyo principal objetivo es amortiguar las graves desigualdades que genera el sistema de aseguramiento privado como vía de acceso a la sanidad. En este sentido, estarían en juego mecanismos que, se estima, asisten en la actualidad a 23 millones de asegurados.

Dos ejemplos relevantes de estos instrumentos son las subvenciones federales para la adquisición de seguros médicos y para la ampliación del programa Medicaid, y la prohibición de las cláusulas discriminatorias en los seguros médicos. La extraordinaria resistencia política que históricamente ha encontrado todo intento de reforma sanitaria en EE.UU. sigue dificultando el acercamiento del modelo estadounidense hacia la idea de cobertura sanitaria universal existente en la mayoría de los países desarrollados.

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