¿Es posible una estrategia de vacunación éticamente aceptable?

«Cuando se descubrió la vacuna, tuvimos que decidir quién tenía acceso prioritario. Todo el mundo daba por supuesto que el personal sanitario y las personas mayores tenían que estar entre los primeros que la recibieran, pero la inmensa mayoría de quienes sostenían ese criterio lo aplicaban de forma local; no pensaban de forma global, pues eso les habría obligado a anteponer a los sanitarios y a los mayores de países de renta baja sobre otras personas con las que compartían nacionalidad. El desarrollo de la vacuna no fue nada si lo comparamos con el debate que se produjo para determinar los criterios de reparto. Nacionalistas y populistas esgrimieron sus argumentos frente a aquellos que defendían que las vacunas debían ser consideradas un bien público global que debía distribuirse de una forma equitativa entre todos los países, independientemente de su nivel de participación en el desarrollo científico, en la financiación de la investigación o en la colaboración durante los ensayos clínicos con la vacuna experimental. Todas las personas que tuvieran más riesgo de contagiarse con el coronavirus, o un peor pronóstico de producirse el contagio, tendrían que acceder de manera prioritaria. E insisto, con independencia del país en donde residían. Esto, tengo que confesarlo ahora, fue lo más duro de conseguir en la negociación».

Esto que acaba de leer no es más que una narración fabulosa que quiere pasar por historia. En ella aparece una de las cuestiones que, con el reciente anuncio de los resultados de dos ensayos clínicos en fase III con vacunas experimentales basadas en el ARN mensajero (mRNA en sus siglas en inglés), va a plantear un nuevo debate (bio)ético en esta pandemia: ¿qué criterios han de seguirse, mientras no haya suficientes vacunas para todas las personas, para que el acceso sea éticamente aceptable, se reduzca la mortalidad y se consiga una mayor justicia social? Los criterios de acceso deben evitar que el reparto genere más desigualdades y que los determinantes sociales de la salud exacerben aún más la distribución inequitativa de ésta. No olvidemos que el fundamento último de toda política de salud pública es precisamente la justicia social.

La tarea no es sencilla, pues debe cuestionarse hasta la idoneidad del criterio de reciprocidad: ése que señala que, una vez demostrada la seguridad y eficacia de la vacuna, deben ser inmediatamente vacunadas las personas que durante su participación en los ensayos clínicos han sido asignadas al grupo control que recibía placebo. Dado que el grueso de ellos eran personas sanas, entre 18 y 35 años, sin enfermedades concomitantes, con bajo riesgo de que el contagio vaya a causarles graves problemas de salud, ¿por qué deberían tener acceso prioritario a un bien tan escaso como es la nueva vacuna? ¿No sería mejor, tanto desde un punto de vista utilitarista como deontológico, que designasen a una persona que pudiere beneficiarse más por estar más expuesta al coronavirus o por tener más riesgos desde un punto de vista clínico?

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La estrategia de vacunación debe partir de la discusión sobre el reparto de las primeras remesas a nivel nacional y supranacional, pues tanto la vacuna como la ‘inmunidad de rebaño’, conseguida gracias a la respuesta inmunitaria que aquélla genera, deben ser consideradas un bien público global. Esto significa que, por definición, no debiera generarse una situación de rivalidad (que una persona se beneficie de la inmunidad que proporciona la vacuna no reduce el beneficio que consiguen las demás) ni de exclusión (todas las personas tienen el mismo derecho de acceso al beneficio que supone la inmunidad). La estrategia de vacunación estaría incompleta si no se determinasen los argumentos éticos que respaldan la obligatoriedad jurídica de la vacunación, exceptuando sólo a aquellas personas para las que clínicamente no sea recomendable; o si, por el contrario, también quedarán exceptuadas las que esgriman sus derechos individuales frente a la intervención estatal.

Respecto a la primera de las cuestiones, los criterios de reparto a nivel global deben evitar que vuelva a repetirse la situación generada durante la epidemia de gripe A (H1N1) de 2009, con los países de renta más alta acaparando las compras de oseltamivir y zanamivir (Tamiflu® y Relenza®, en sus nombres comerciales) y sólo compartiendo el diezmo una vez que habían comprobado que sus existencias eran suficientes para sus nacionales. El precedente no es nada halagüeño. En esta nueva oportunidad que tenemos para hacerlo bien, debe valorarse el escaso beneficio marginal que tendría suministrar la vacuna en un país cuya tasa de transmisión está por debajo de 1, y el enorme beneficio potencial que tendría ese mismo suministro en un país con una tasa de transmisión por encima.

Este criterio general marca que, mientras haya escasez de vacunas, se debería hacer un reparto para que todos los países puedan mantener la tasa de trasmisión por debajo de 1. No debiera, pues, establecerse un criterio de reparto basado exclusivamente en la población de cada país, como el propuesto por la Unión Europea, porque aunque concede el mismo valor a todas las personas, no tiene en cuenta que los países pueden tener diferentes necesidades; dependiendo, por ejemplo, del número de camas de UCI por cada 1.000 personas.

Tampoco se debería hacer un reparto centrado exclusivamente en el número de personal sanitario (¿todo, o priorizamos al más expuesto al contagio?) o de personas mayores de 65 años (¿todas, o priorizamos a las que viven en residencias?), pues en los países de renta alta también puede evitarse el contagio del personal sanitario más expuesto con equipos de protección individual, algo de lo que se carece en los países con rentas más bajas; pero, por el contrario, en estos países la población es más joven, por lo que el riesgo de desarrollar síntomas graves es menor y la posibilidad de generar una respuesta inmunitaria natural es mayor.

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Una vez que se haya realizado un reparto suficiente de vacunas para lograr mantener la tasa de transmisión por debajo de 1, habrá que acometer la tarea a nivel interno, teniendo en cuenta los modos de transmisión del coronavirus; los grupos de personas más susceptibles de infectarse; las diferentes tasas de morbi-mortalidad, y la función social que cada persona desempeña. Los criterios internos de reparto deben aplicarse en virtud de una absoluta transparencia, una estricta observancia del imperio de la Ley y un escrupuloso respeto del principio de equidad. Deben tener como objetivo reducir la mortalidad, la morbilidad y el impacto social negativo por el contagio del SARS-CoV-2. En una primera fase, centrada en salvar vidas, principalmente deberían tener acceso las y los trabajadores expuestos de forma directa al riesgo de contagio por prestar atención directa a las personas contagiadas o por estar en contacto con aerosoles contaminados; las personas de todas las edades con comorbilidades que incrementan el riesgo vital en caso de contagio; y las de todas las edades que vivan en residencias o en condiciones insalubres o de hacinamiento.

Estos grupos son prioritarios porque o bien son claves para que el sistema de salud o la economía sigan funcionando, para garantizar la seguridad ciudadana o porque la pérdida de una vida humana no puede compensarse. Siendo conscientes del estrés emocional y de los problemas de salud que conlleva perder un empleo o cerrar un negocio, es posible compensar en mayor o menor medida dichas pérdidas a través de los Presupuestos Generales del Estado, mientras que una vida no es posible recuperarla.

En una segunda fase habría que inmunizar principalmente a los profesores de escuelas infantiles y de enseñanza primaria y secundaria, para tratar de recuperar una actividad esencial como es la educativa, y a las personas cuya edad es un factor de riesgo de desarrollar una sintomatología grave. En una tercera fase, asumiendo que ya habrá más disponibilidad de vacunas, se buscaría prevenir la transmisión del coronavirus y recuperar toda la actividad económica inmunizando a las personas cuya edad no es un factor de riesgo y a los trabajadores y trabajadoras no expuestos directamente al riesgo de contagio. En fases subsiguientes, con mayor disponibilidad y variedad de vacunas, se inmunizará a toda la población, logrando una inmunidad de rebaño, más sofisticada de la que se lograría de forma natural, de la que se beneficiarán aquellas personas que, por razones clínicas, no pueden ser vacunadas.

Será un reto logístico y organizativo de primera magnitud en el que, desde el punto de vista de los derechos, nadie puede ser excluido o ser privilegiado por estar u ocupar una posición de poder. Se deberá salvaguardar en todo momento la confidencialidad de los datos sanitarios de carácter personal y, al tiempo, se emitirá un certificado de vacunación, o de exención por razones clínicas, cuyos usos habrá que determinar para permitir el acceso a determinados lugares, bienes, derechos y servicios.

La tercera pata de la estrategia de vacunación, para que no quede coja, es determinar desde la ética de la salud pública los argumentos que justifican la obligación de vacunarse. Éstos fundamentarán las normas jurídicas y las políticas públicas que impongan esa obligación a todas las personas. No voy a entrar a fondo en la discusión de si el ordenamiento español tiene los instrumentos jurídicos para imponer la vacunación. En mi opinión, sí los tiene con los artículos 2 y 3 de la LO 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, y con el artículo 9.2.a de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

En todo caso, esa obligatoriedad heterónoma no sería necesaria si todas las personas actuasen guiadas por una aplicación del principio de beneficencia que corrija la interpretación liberal de carácter individual por el que una persona elige a quién hace bien. De ahí que sea imprescindible una buena información sobre la eficacia y seguridad de las vacunas; sobre los beneficios colectivos de la vacunación. Ese beneficio colectivo de carácter universal se asemejaría al principio de no maleficencia, que indica que no puede dañarse a nadie.

Esta interpretación colectiva del principio de beneficencia no es novedosa, pues ya viene aplicándose cuando una persona hace una donación de sangre. Se trataría de una solidaridad relacional que permita imponer cursos de acción que no son supererogatorios, suponen una carga mínima, contribuyen a la consecución de un bien de carácter colectivo como es la inmunidad de rebaño y evitan que una persona pueda sufrir un daño.

La ética de la salud pública supone que la cuestión de la vacunación no deba analizarse exclusivamente desde una perspectiva individualista, ya que no se trata sólo de ‘mis’ derechos. Al igual que no se permite que un grupo de personas, por muy reducido que sea, no pague impuestos por motivos de conciencia, aunque con ello no se afecte al Presupuesto nacional, pues todas las personas deben contribuir de acuerdo con su capacidad económica, la vacunación obligatoria operaría bajo el mismo presupuesto contractualista. Todas las personas, excepto las excepcionadas por motivos clínicos, deben contribuir con su vacunación a la inmunidad colectiva. E incluso podría argumentarse a favor de la obligatoriedad de la vacunación desde un presupuesto utilitarista, porque el coste de la no vacunación de un grupo de personas, aunque no suponga un riesgo significativo de la inmunidad colectiva, nunca es igual a cero, al estar siempre la posibilidad de que se infecte una tercera persona.

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