Poner la salud por delante: su compleja relación con la economía

El diario El Salto publicaba recientemente un artículo titulado ‘Cuántos puntos del PIB vale una vida?’ La pregunta es legítima, pertinente y necesaria, pero necesita un complemento: ¿cuántas vidas supone una caída de punto del PIB?.

Si el mundo falla en la protección de la economía, la ‘Covid-19’ dañará la salud no sólo ahora, sino también en el futuro. Este título del artículo publicado en Nature por Martin Mckee y David Stuckler señala que la relación entre la economía y la salud es compleja, nada lineal o exclusivamente inmediata. La coexistencia de noticias sobre miles de muertos en Europa cada día y millones de personas lanzadas al desempleo en el mundo, con otras que hablan de los éxitos de Blackstone para invertir en el mercado inmobiliario europeo en esta crisis, muestra que las cargas y costes no se reparten de forma homogénea entre los diferentes actores de la economía mundial, de modo que la respuesta estatal tampoco ha de hacerlo.

Las crisis y la mortalidad

Sabemos que en los primeros años de las recesiones la mortalidad suele descender de forma global, guiada por la disminución de la actividad económica. Sabemos que si las contracciones de la economía se convierten en depresiones y se prolongan en el tiempo, este efecto protector se diluye o incluso se revierte, haciendo que la mortalidad aumente. Sabemos, también, que la respuesta de los estados a las situaciones de crisis influye en la evolución y la distribución de la mortalidad (y la enfermedad) durante las crisis y en los periodos posteriores (‘Recession can hurt, but austerity kills’, afirma David Stuckler). Sin embargo, no sabemos en qué punto de expansión del gasto público o del endeudamiento empiezan los beneficios frente a una respuesta de contracción del gasto o, incluso, ignoramos qué cantidad de ese gasto deja de tener efectos beneficiosos; entendidos como disminución de la mortalidad pero, sobre todo, como efectos positivos sobre la equidad en salud.

Pudiera ser que niveles mayores de confinamiento supusieran, cuando analicemos el ciclo global de la epidemia y la crisis económica posterior (que llamamos posterior, pero no viene después sino durante), un incremento mayor de la mortalidad y de la morbilidad que una situación de confinamiento más blando; siendo esto muy dependiente de la capacidad del Estado de modular esta respuesta económica posterior. Podría ser, también, que aplicando el principio de universalismo proporcional pudiéramos mantener un marco de distanciamiento social generalizado, poniendo en marcha algunos sectores de la actividad económica mientras se actúa de forma más intensa sobre los colectivos más desprotegidos, reforzando su confinamiento, sus cuidados sanitarios y su protección económica.

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También pudiera ser preciso priorizar en la lista de tareas pendientes qué vamos a hacer con quienes no tenían un trabajo al que no acudir cuando se inició el confinamiento y no tienen ahora un trabajo al que ir volviendo según se vaya relajando el mismo. Más allá de las personas con empleo estable y condiciones aceptables, hay todo un universo de gente cuya salud suele recibir un impacto mucho mayor de las crisis, y que deberían de recibir una acción preferente por parte de las instituciones.

Son muchos los matices que muestran que la relación entre crisis y mortalidad tiene pocos escenarios de certeza y dicotomía; una de las primeras es que el factor tiempo introduce variaciones en cómo evoluciona la relación entre crisis económica y mortalidad, de modo que:

  • La relación entre la crisis económica y la mortalidad varía según la duración de la primera, de modo que a cualquier modelo que planteemos para explicar esta relación hay que añadir un eje temporal que recoja esta evolución.
  • Si asumiéramos (asunción teórica, solamente) una mortalidad similar entre la epidemia de Covid-19 y la recesión, habría fuertes motivos para priorizar la evitación de muertes ahora, encontrando en el periodo temporal posterior modos de disminuir el impacto de la crisis sobre la letalidad, en lo que sería una suerte de ‘regla de rescate’ salubrista.
  • Es probable que el perfil de quién corre con los costes mortales en esta relación cambiante entre crisis económica y mortalidad también sea variable a lo largo del tiempo.

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Por último, del mismo modo que la edad es un aspecto utilizado para la priorización de recursos entre diferentes pacientes en situaciones de escasez material (esto lo comentamos Borja Barragué y yo en un análisis reciente), cabe preguntarse qué papel desempeña la justicia intergeneracional en las decisiones de salud pública y política económica cuando éstas suponen trasladar hacia el futuro costes en materia de déficit y daño a la salud relacionados con el deterioro de la economía.

¿Por qué ésta no es una crisis como otras?

En cada crisis (o amenaza de ella) vuelve a salir a debate la relación entre éstas y la mortalidad, pero la actual es (o será) diferente. Las disminuciones de la letalidad al inicio de las crisis económicas, explicadas bajo el paraguas de la disminución de la actividad y el parón de la maquinaria ‘productivista’ de crecimiento, así como por la existencia de cierto colchón en un número variable de las personas/familias, no tienen nada que ver con la situación actual.

Ahora nos encontramos con una crisis que comienza con un exceso de mortalidad; aún no cuantificado con exactitud, pero sí muy evidente según los informes de mortalidad diaria del Instituto de Salud Carlos III, que supone una saturación de los servicios de salud que se prolongará en el tiempo (por la necesidad de recuperar la actividad pospuesta durante las semanas de actividad de la epidemia) y que, a su vez, se solapará con una recesión. Todo esto sucederá tan sólo unos años después de la Gran Recesión, sin que un porcentaje significativo de la población haya notado que hubiera pasado.

Esta dinámica de solapamiento de una crisis epidémica con otra económica, bajo el sustrato de los efectos de una recesión previa, es probable que haga que el efecto protector sobre la mortalidad que tienen los primeros años de las crisis económicas no exista y, además, que esto se cebe de forma mucho más notable en la población que habitualmente suele absorber los efectos nocivos para la salud de las crisis económicas: personas con rentas bajas, en edad activa, con hijos a cargo y que haya perdido recientemente su empleo.

Además, es necesario hacer notar que las estrategias de confinamiento blando suponen una mayor exposición diferencial a la actividad económica (si utilizamos esto como proxy de exposición a la circulación del virus) de las personas trabajadoras menos cualificadas, con respecto al confinamiento duro, lo cual hace que esta medida tenga también un factor de clase.

Concluyendo en la incertidumbre

La mayor certeza que tenemos en la situación actual es que todas las decisiones que se puedan tomar ahora estarán cargadas de una incertidumbre que no podrá paliarse por unos datos epidemiológicos y unas proyecciones económicas muy imperfectas y con un potencial explicativo limitado.

En un artículo publicado en El País, Toni Trilla (epidemiólogo y miembro del Comité Técnico que asesora al Gobierno) comentaba que las variaciones de la movilidad urbana observadas con el confinamiento duro (el que incluía a todos los sectores menos los considerados esenciales) habían sido de un 10% adicional sobre el descenso del 70% observado con las situaciones de confinamiento blando (comercios, bares y restaurantes, y personas que pudieran teletrabajar) respecto a la movilidad habitual.

Al igual que ocurre en muchos otros fenómenos sociales y económicos, por encima de un nivel inicial de medidas de distanciamiento social, los beneficios adicionales de ir endureciendo las medidas de confinamiento nos devuelven unos beneficios cada vez menores, especialmente en comparación con los costes que suponen.

Una vez olvidada la idea de que tenemos que elegir entre salud o economía, porque en realidad estaremos eligiendo entre proporciones variables de una y otra simultáneamente, retroalimentándose entre ellas, han de ponerse los medios para que, en el caso de que dos situaciones posibles alberguen similares resultados económicos, se elija siempre la que menor daño inflija a la salud; del mismo modo que, ante dos situaciones con iguales resultados en salud, se elija la que menos dañe la economía (estrategia similar a la realizada en los estudios de minimización de costes en el ámbito de la evaluación económica).

Más allá de estas situaciones, hemos de tener claro que ‘poner la salud por delante de la economía’ no significa parar por completo la actividad y meternos en casa (donde, por otro lado, se desarrolla mucha actividad económica, aunque eso sea objeto de otro debate más profundo), sino buscar el punto de ésta que logre la mejor combinación entre: 1) el daño a la salud en el seno de la epidemia de Covid-19; 2) el daño a la salud derivado de la crisis económica; 3) el mantenimiento de los niveles de renta de la población, y 4) la distribución equitativa (entendida como protección de los grupos habitualmente vulnerables, lo cual incluye a la infancia y la vejez) de las cargas derivadas de esta situación.

Probablemente, vamos hacia un horizonte epidémico de meses en los que serán una constante las medidas de mayor o menor freno de la actividad económica y la limitación de la movilidad, en función de las posibles olas secundarias y terciarias de la epidemia. Es preciso pensar las respuestas dentro de este marco y reforzar, ola a ola, las medidas de protección de los colectivos más vulnerables, para velar por la equidad en la respuesta y poder, así, preservar sin colapsar la mejor herramienta para quienes se contagien: el sistema sanitario. Además, habrá otras ‘olas epidémicas’ posteriores relacionadas con la recuperación de las personas enfermas, el abordaje de patologías cuyo tratamiento ha sido retrasado por la situación de excepcionalidad actual, y con el impacto psicológico y emocional de una situación como la que estamos atravesando, que se irán haciendo mayores cuanto más tiempo tardemos en abordarlas.

Habrá (hay) una crisis económica. La evidencia disponible dice que la mejor forma de reducir su impacto (que lo habrá) sobre la salud es mediante la expansión del gasto público, más ambiciosa que el escudo social hasta ahora sobre la mesa. La decisión acerca de cómo relacionar la respuesta a la crisis epidémica y a la económica excede los límites de demarcación del conocimiento de la vigilancia epidemiológica (aunque no de una salud pública concebida de manera más multidisciplinar), pero crisis previas marcan el camino sobre cómo hacer que el daño sea menor.

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