«Preparemos psicológicamente a la población para una situación como la italiana»

Ante la aceleración de la epidemia en España, quinta posición mundial en casos detectados, el mensaje de los epidemiólogos más prestigiosos es que “se acaba el tiempo de actuar con éxito”. El profesor Antoine Flahault, reconocido epidemiólogo y bio-matemático, director del Instituto de Salud Global de la Universidad de Ginebra, profundizaba anoche en este punto en una entrevista en el informativo suizo de mayor audiencia: “Es una certeza que todas las investigaciones científicas demuestran que actuar lo más pronto posible y sostenidamente en el tiempo es la medida más eficaz para reducir la mortalidad, al permitir que el sistema sanitario pueda absorber el choque”. Ayer por la tarde, el profesor Flahault tuvo la amabilidad de conceder a Agenda Pública una larga entrevista para analizar la situación.

Hernán Garcés.- ¿Qué nos puede decir sobre la naturaleza del virus ‘SARS-CoV-2’? ¿Nos encontramos ante una ‘gripe’? 

Antoine Flahault.- Hacemos frente a un virus que nada tiene que ver con la gripe. En el 80% de los casos da muy pocos síntomas y, probablemente, en la mitad no da ninguno. En la inmensa mayoría, todo termina bien. Sin embargo, un 15% de hospitalización por neumonía severa es muy alto porque desborda con extrema rapidez el sistema de salud y un 5% de casos críticos necesita reanimación, oxigenación, ventilación asistida o, a veces, oxigenación extra-corpórea. Esto supone una gran carga y de repente, que pudo comenzar a anticiparse cuando se empezaron a recibir las informaciones provenientes de China, del crucero Diamond Princess y luego de Corea del Sur, Irán e Italia. Todos han confirmado la gran peligrosidad de un virus que nada tiene que ver con la gripe. No tienes siete muertes y 35 personas enviadas a reanimación en los cruceros cuando hay un pequeño episodio de gripe a bordo. Conocemos esta información desde hace semanas y los estados seguían pensando que no se verían afectados por este tipo de epidemia.

H.G.- Las tasas de mortalidad son muy diferentes entre países. ¿Por qué no es la misma en Alemania, Italia o España?

A. F.- La primera hipótesis sería que se cuida mejor a la gente en Alemania que en España o en Italia. No tengo ningún juicio de valor sobre los sistemas de salud, y lo que constato es que los indicadores españoles son tan excelentes como los italianos y germanos. Sin embargo, la mortalidad no es de ninguna manera la misma en función de los pacientes afectados. En Alemania, son muy jóvenes y tienen una mortalidad muy inferior a los pacientes de edad avanzada. Todavía no he visto la distribución de los casos en Italia, pero sé que los fallecidos tienen un promedio de 81 años. Esto no quiere decir, por supuesto, que si es joven no se muere, sino que probablemente la distribución por edad de los focos epidémicos observados, quizás un poco por efecto del azar, parece muy diferente entre Alemania e Italia al comienzo de la epidemia. Hoy no tengo una explicación para esto. Pero sí pienso que hay que privilegiar este tipo de hipótesis más que pensar que el virus ha mutado o que los sistemas de salud son deficientes.

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En cuanto a estos últimos, si haces frente a una llegada masiva de casos a los hospitales, entonces puede ser que tu sistema de salud se encuentre muy sobrecargado, bajo una tensión muy alta, y que los estándares de calidad no sean ya los mismos que tenías unos días o semanas antes. Si has de escoger entre los pacientes en virtud de su edad, de condiciones físicas preexistentes porque tienes que establecer prioridades en la asignación de ventiladores o de una maquina de oxigenación extra-corpórea, significa entonces que pacientes que podían haberse salvado no lo sean, y esto aumenta la mortalidad. La congestión del sistema puede conllevar una mortalidad y complicaciones para la puesta en práctica de cuidados que no son los propios de un estándar óptimo.

Una de las cosas que no estamos midiendo ahora y que va a pesar en las estadísticas futuras es la mortalidad indirecta; la de todas las personas que no encuentren los cuidados de calidad a los que podrían haber accedido en Lombardía o en Madrid porque los hospitales no han conseguido responder a tiempo, y con los estándares necesarios, a un infarto de miocardio, a una intervención quirúrgica urgente, etcétera.

H. G.- ¿Cómo se transmite el coronavirus? 

A. F.- Fundamentalmente, por gotitas infectadas que transmitimos cuando hablamos, tosemos o estornudamos. El virus no es aerosolizado, es decir, no se encuentra libre en el aire, sino que siempre está asociado a esas gotitas. Pueden caer al suelo o sobre cualquier superficie plana y pueden sobrevivir durante algunas horas al aire libre. No le gusta nada lo seco y la luz, por lo que no tiene mucha capacidad de resistencia en el medio ambiente, pero puede aguantar algunas horas, las suficientes para convertirse en una segunda vía de transmisión que conduce a preconizar lavarse las manos con agua y jabón, o con gel hidro-alcohólico, porque esas superficies pueden llevar el virus.

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La transmisión se produce fundamentalmente en el seno de la familia. El virus es muy contagioso, pero decirlo así es en realidad un poco engañoso, porque la tasa de reproducción básica (es decir, el número de personas a quienes transmites el virus) es de hecho entre dos y tres personas, suficientes para causar la pandemia que vemos hoy. Durante la infección, que va a durar entre seis y 10 días, vas a ser contagioso, pero no vas a transmitir la enfermedad más que a dos o tres personas, lo que no es mucho. A las que vas a contaminar son las más próximas a ti; no a la que te has cruzado en la calle, el bus, el metro o el supermercado. Serán fundamentalmente las personas con las que vives en casa, con las que compartes la oficina. Eventualmente, en el asiento contaminado a tu lado de un medio de transporte de varias horas.

H. G.- ¿Una persona asintomática puede transmitir el coronavirus?

A. F.- Las personas asintomáticas, es decir, no enfermas, pueden contagiar y, de hecho, probablemente casi tanto como un enfermo. En términos de probabilidad de transmisión, tienes menos capacidad si no toses ni estornudas. Pero cuando eres asintomático tienes muchos contactos sociales porque en la mayoría de los casos no eres consciente de tu enfermedad y, por lo tanto, no ves motivo para restringir tu actividad profesional, social y familiar. Es cuando te pones enfermo cuando tú mismo te encierras en casa y, aunque seas más capaz de contagiar, hay menos probabilidades de que lo hagas porque tienes menos contactos al ser consciente de tu situación.

H. G.- Una parte de la población no está inquieta por el coronavirus porque afecta primordialmente a las personas de avanzada edad. ¿Qué les diría?

A. F.- Les diría: ¿habéis visto el testimonio del Dr. Li? Este whistleblower chino ha muerto, el pobre, a los 36 años, con salud plena. Sospechaba que se encontraba ante un virus muy peligroso y había pedido que se investigase en profundidad. En Italia también ha fallecido un atleta de 38 años en perfecto estado de salud. Por supuesto, las estadísticas muestran que el riesgo es mucho menor entre las personas jóvenes y con buena salud, pero desgraciadamente, por razones que todavía ignoramos, algunas han desarrollado el síndrome de dificultad respiratoria aguda que va a llevar al paciente a reanimación, y eso le puede ocurrir a pacientes jóvenes. Estadísticamente, por fortuna, es menos frecuente.

H. G.- ¿Qué opina de las medidas tomadas por China?

A. F.- Rindo homenaje a la puesta en practica de medidas draconianas para reducir la transmisión, de las que todos nos estamos beneficiando. Sin embargo, hubo que esperar al 23 de enero para que los chinos pusiesen en practica los cordones sanitarios y las medidas de precaución en la región de Wuhan, que por aquel entonces ya estaba extremadamente perjudicada. Hasta esa fecha, hubo semanas de negación en las que la información no fluyó; semanas en las que se impidió a los whistleblowers comunicarse entre sí, incluso por Twitter, causando un retraso muy perjudicial para la evolución de esta epidemia en esa parte del mundo. 

H. G.- Ha publicado muy recientemente un artículo en la revista científica ‘The Lancet’ en el que insiste en que es indispensable conocer si va haber múltiples ‘oleadas’.

A. F.- En ausencia de datos de seroprevalencia, ni el pueblo chino ni la comunidad científica pueden responder a la pregunta de si se trata de la primera oleada y esto va continuar. Si hiciésemos una encuesta de seroprevalencia sobre 1.000 personas en menos de ocho días, tendríamos los resultados y podríamos saber si el 70%, el 50% o solamente el 10% de la población china de Wuhan ha sido contaminada, y podríamos responder a la pregunta de si van a dejar de estar afectados. Si el problema se ha resuelto, no volverá porque habrá suficiente inmunidad en la población para impedir que circule el virus; si, por el contrario, hay un riesgo mayor de que vuelva. Hasta que no tengamos un 60% de la población inmunizada contra este virus, habrá mayor riesgo de que reincida.

H. G.- El último editorial de ‘The Lancet’ critica la respuesta de ciertos países porque “sus acciones han sido lentas e insuficientes”, y señala que “hay un verdadero peligro de que no hayan hecho lo suficiente, y con demasiado retraso, para contener la epidemia”. Invita a los gobiernos a abandonar “sus miedos sobre un impacto negativo entre la ciudadanía y sobre las consecuencias económicas”, y que sigan el ejemplo chino de restricciones de movimientos. ¿Está de acuerdo?

A. F.- Puedo comprender esta resistencia y dudas de los gobernantes. Antes que nada, no toman solos las decisiones. En las democracias, lo hacen rodeados de expertos. Y hemos podido constatar que éstos tenían opiniones divergentes. Algunos han dado la voz de la alarma, pero otros decían que esperásemos. Recuerde que la gripe porcina de México no fue la hecatombe que se predijo, y los modelos matemáticos fallan muchísimo.

Recordemos también que la CDC (Communicable Disease Center) de Atlanta, que cuenta con algunos de los mejores epidemiólogos del mundo, predijo 1,2 millones de infectados de ébola solamente en Liberia. Lo hizo seis meses antes de la erradicación de la epidemia y, al final, hubo 30.000 casos en todo el mundo. Muchos expertos no estaban para nada convencidos de que esta epidemia de coronavirus iba aflorar como lo estamos viendo hoy. Que algunos se hubiesen confiado lo podemos comprender habida cuenta de las experiencias pasadas, que no han sido siempre pandemias dramáticas. Las enfermedades emergentes son frecuentes en el mundo, y si se reacciona siempre de forma radical, con cierres de fronteras y con cuarentenas, hundiríamos cada vez la economía.

H. G.- ¿En qué momento se produjo el punto de inflexión?

A. F.- Desde al principio, pensé que estábamos antes tres situaciones posibles: 1) el Sars volvía de nuevo, 2) una pandemia de tipo gripe mexicana, o 3) una pandemia de gripe española. Durante bastante tiempo no se sabía cuál sería el escenario de este nuevo coronavirus. Cuando Italia desarrolló ese foco tan importante en Lombardía, descartamos la vuelta del Sars. Era un viernes de hace varias semanas cuando recibimos la inquietante noticia del foco autóctono en el norte de Italia, que no se conseguía encontrar el vínculo con China y que evolucionaba por cuenta propia en la región de Milán. Fue el momento decisivo, porque al mismo tiempo se detectó en Corea del Sur e Irán. Ése pudo ser el punto de inflexión, y cuando la comunidad científica internacional se hizo la pregunta importante: ¿nos dirigimos a una dinámica pandémica? Y dada la peligrosidad del virus, ¿puede ser un escenario de tipo pandémico como el de la gripe de 1918?

H. G.- En estos mismos instantes, el Gobierno español acaba de suspender los vuelos con Italia. ¿Qué piensa de esta medida?

A. F.- España no necesita a Italia para que se desarrolle en las próximas semanas una epidemia autóctona de una fuerza comparable a la italiana. Puedo comprender esta medida, pero no considero que sea suficiente para frenar o ralentizar el proceso. Las aplicadas en China y Corea del Sur y, en cierta medida, en Singapur y Hong-Kong con mucha antelación y como medida de precaución, son las que han demostrado su eficacia. Ahora, hay que invertir la curva epidémica en Italia y vamos a ver si las medidas adoptadas lo logran. Lo sabremos en los próximos días, probablemente con bastante rapidez. Si los españoles no toman rápidamente medidas análogas sobre aglomeraciones, escuelas, desplazamientos y puede que un día las cuarentenas, es decir, los cordones sanitarios, entonces no frenará el progreso exponencial del virus.

H. G.- ¿Cuáles son las mejores prácticas?

A. F.- Se remontan a 1918. Tenemos que trasladarnos a la situación de aquella pandemia. Disponemos, gracias a un estudio académico que apareció en el Jama Network en 2007, de las pruebas factuales que demuestran que las ciudades americanas que aplicaron las mejores prácticas tuvieron una mortalidad inferior a las que no lo hicieron, las aplicaron muy tarde o durante un periodo insuficiente. Se puede decir, ¿es 1918 una referencia demasiada antigua? Sí, pero entonces no había ni vacuna ni antiviral para luchar contra la gripe. Estamos en una situación similar. Tanto los sistemas de salud como el nivel de desarrollo son mucho mejores en su conjunto, aunque corremos mayores riesgos por la interconexión de la población y una demografía que en 1918 no eran las mismas.

H. G.- ¿Cuáles son sus recomendaciones? ¿España tiene que ir preparándose psicológicamente para una situación similar a la italiana?

Sí, se lo recomiendo; no porque esté pronosticando que vaya a ocurrir (aunque no veo por qué no), y si no sucede estaremos todos muy contentos. Nadie podrá reprocharnos haber dicho que había que prepararse para una situación a la italiana en Francia, Suiza o España. Prepararse significa ser capaz de hacerle frente, poder movilizar a la población entera contra este coronavirus para que tenga la mejor disposición frente al riesgo de afrontar una oleada muy importante de presión, de tensión sobre el sistema de salud. Lo que hay que hacer durante el mayor tiempo posible es que éste pueda absorber el choque que supone la oleada que hemos visto recientemente en Lombardía, una de las regiones más desarrolladas de Europa. Puede que también, en parte, con muchas personas de avanzada edad, lo que hace que la mortalidad haya sido alta, pero mis compañeros que se encuentran en la región me han hablado de la dificultad de tener que distinguir a los pacientes que podrán beneficiarse de los pocos ventiladores disponibles. Pienso que hay que capitalizar esta experiencia, muy rica e importante, para que los lugares que no han tenido aún esas oleadas se preparen mejor.

Italia, implementando cordones sanitarios en todo el país, al parar el país, no sólo protege a su propia población, sino también la de otros países europeos. Al frenar este proceso nos está dando horas, días, incluso puede que semanas preciosas. No existe la certeza de que esto se produzca, pero si lo hace no podremos decir que no que hemos sido advertidos. 

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