La pandemia por el coronavirus Sars-Cov-2 plantea innumerables elementos sobre los que debemos reflexionar para que las decisiones que se tomen y las acciones que se emprendan permitan obtener una solución rápida y justa a esta crisis de salud pública global. Un día menos en el descubrimiento de la vacuna o un día menos en su fabricación, distribución y administración puede evitar que cientos de miles de personas (y quizás sea un cálculo corto) sufran un daño grave, irreparable e imposible de compensar. Los esfuerzos para conseguir una vacuna que, de forma segura y eficaz, genere una respuesta en la persona vacunada para que, cuando se exponga al coronavirus, el sistema inmunitario pueda controlar al agente patógeno y esa persona no se infecte o no enferme, están siendo formidables.
En menos de un año desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarase la pandemia, se han puesto en marcha diversos ensayos clínicos, algunos de ellos en España, con distintos tipos de vacunas experimentales en seres humanos que ya están en la última etapa de desarrollo, la denominada como fase 3. En esta fase se evalúan la eficacia y seguridad de la vacuna en investigación, intentando reproducir las condiciones de uso habituales, en una muestra de personas amplia que, en la medida de lo posible, sea representativa de la población general a la que iría destinada. De ahí que, en el ensayo clínico liderado por la Universidad de Oxford, se pretenda reclutar a más de 50.000 personas en todo el mundo. La información científica que puede extraerse de un ensayo clínico en esta fase dependerá en buena medida de qué clase de personas se incluyan, durante cuánto tiempo se prolongue el ensayo clínico y de qué manera se vigilen y analicen las reacciones adversas. Luego, toda esa información sobre seguridad y eficacia deberá evaluarse mediante rigurosos sistemas de fármaco-vigilancia.
El anuncio de que el ensayo clínico en la Universidad de Oxford debía interrumpirse porque se había producido una reacción adversa grave (es decir, una respuesta nociva y no intencionada al medicamento en investigación que puede ocasionar la muerte, poner en peligro la vida, exigir la hospitalización u ocasionar una discapacidad o invalidez significativa o persistente) en una de las personas voluntarias que participan puso de relieve lo complicado de esta empresa de búsqueda. Aunque es probable que se alcance el objetivo de encontrar una vacuna, no puede asegurarse cuándo ni puede hacerse a la velocidad de la luz (la denominada operación warp speed) si queremos que la investigación clínica sea científicamente válida y éticamente aceptable.
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Ambas cuestiones están emparejadas, pues el excepcionalismo en la investigación biomédica, que justificaría suavizar los rigurosos requisitos científicos, puede tener consecuencias indeseables no sólo en la seguridad y bienestar de los participantes, sino también en el grado de confianza que la sociedad deposita en las investigaciones y en sus resultados. De nada sirve tener una vacuna si una parte significativa de la sociedad no quiere ponérsela. La situación de crisis de salud pública global puede requerir requisitos regulatorios especiales (acortando plazos administrativos, permitiendo consentimientos telemáticos), pero éstos nunca pueden afectar a la integridad del ensayo clínico o a los derechos de las personas que han sido incluidas.
El único camino legítimo para desarrollar una vacuna sobre cuya seguridad y eficacia no quepa ninguna duda es través de ensayos clínicos bien diseñados. Y eso es precisamente lo que se ha comprobado en el de la Universidad de Oxford, pues el trabajo realizado por ese comité independiente y externo que controla los aspectos de seguridad es imprescindible y equivale a los checks and balances existentes en toda sociedad democrática.
Por otro lado, aunque en los ensayos clínicos con vacunas se aplican los mismos requisitos normativos que en el resto de las investigaciones biomédicas, a diferencia de aquéllos con medicamentos en investigación que buscan un tratamiento terapéutico para la Covid-19, en los ensayos clínicos con vacunas se busca prevenir la infección, por lo que todas las personas con las que se investiga son personas no infectadas por Sars-Cov-2. Esto obliga a resaltar la importancia que tiene realizar un cálculo ponderado de los riesgos y los beneficios más concienzudo por parte de las agencias regulatorias (Aemps, EMA) y de los comités de ética de la investigación con medicamentos (CEIm).
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En ese cálculo se debe tener en consideración el riesgo que supone inyectar una vacuna en investigación (o el placebo con el que se asegura el enmascaramiento de la misma) a una persona, con o sin condiciones de salud preexistentes que puedan agravar la infección (por ejemplo, diabetes), mayor o menor de edad, por encima de los 65 años o a una mujer embarazada, para que acto seguido siga haciendo su vida normal exponiéndose al contagio del virus. Al igual que en los ensayos clínicos con la vacuna del VIH, las personas que participan deben seguir exponiéndose al riesgo de infección para comprobar que la vacuna no es sólo segura, sino también eficaz. Precisamente dicha falta de eficacia es la que motivó la paralización, en febrero pasado, del ensayo clínico HVTN 702 que desarrollaba una vacuna para el VIH. Si quiere demostrarse que la vacuna para el SARS-Cov-2 es eficaz, las personas que voluntariamente participan en el ensayo clínico, hayan recibido la vacuna experimental o el placebo, se tienen que exponer al riesgo de contagiarse (sin necesidad de llegar al extremo de los estudios controlados de infección humana o human challenge trials que aceleran el proceso mediante una infección deliberada).
A la vista del riesgo individual que se asume y de los potenciales beneficios personales y sociales, cobra mayor relevancia si cabe el proceso de obtención del consentimiento mediante una información previa que debe ser comprensible y suficiente para poder tomar una decisión. Nunca es más cierto que la cantidad debe combinarse con la calidad de la información. De ahí que debe asegurarse que no existen incentivos inadecuados (por ejemplo, pagos excesivos) y, quizás más importante, el equipo de investigación debe asegurarse de que la información ha sido comprendida y asimilada (sobre todo si existe un grupo de control con placebo con el que se realiza la aleatorización). La información proporcionada debe tener en cuenta que una parte de los potenciales sujetos de investigación pueden estar en una situación de vulnerabilidad debido a diversas causas relacionadas con el consentimiento, el mayor riesgo asociado a la participación o la distribución no equitativa de las cargas. Y, por último, debe garantizarse que las personas con discapacidad reciben la información en formatos adecuados y cuentan con los apoyos necesarios.
La validez de los datos científicos también dependerá, como ya se ha señalado, de que se seleccione a suficientes personas para que los datos sean relevantes desde un punto de vista estadístico. Este proceso de selección también es delicado, pues en los protocolos de investigación no se pueden incluir criterios de inclusión o exclusión que discriminen de forma directa, indirecta o por asociación; debe evitarse la sobre-representación de una parte de la población o la infra-representación de otra, pues podría comprometer los resultados de la investigación y limitar la seguridad y eficacia de la vacuna. Este aspecto ya ha sido denunciado durante esta pandemia y quetambién ha sido ampliamente estudiado en el caso del VIH con las mujeres.
Como puede comprobarse, un desarrollo científicamente válido y éticamente aceptable de la vacuna para el Sars-Cov-2 es un proceso complejo que no puede admitir atajos en una sociedad democrática; debe hacerse con total transparencia y asegurando que si las personas que voluntariamente han participado, aunque haya sido a cambio de una remuneración económica, sufren algún tipo de daño relacionado con la vacuna en investigación, recibirán, además de los tratamientos médicos necesarios para restaurar su salud, una compensación adecuada. Y una vez que se haya logrado desarrollar la vacuna, empezarán los problemas de distribución a niveles macro y micro de un bien tan escaso como la solidaridad. Pero eso es otra historia que hoy no toca.
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