Durante la semana del 23 de mayo se celebró la Asamblea Mundial de la Salud (AMS), el órgano de toma de decisiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde los estados miembros determinan las prioridades y las políticas de la Organización. En la agenda, se incluían temas como los ataques rusos a instalaciones médicas en Ucrania, enmiendas al Reglamento Sanitario Internacional (el marco legal para la prevención, respuesta y control internacional frente a la propagación de enfermedades) o la reforma de la financiación de la OMS, que tiene problemas de infra-financiación que afectan a su capacidad e independencia.

Los espacios de gobernanza internacional como la AMS, pero también las políticas locales y nacionales con visión de salud global, son herramientas que muchos países utilizan para desarrollar su visión del mundo y reforzar su presencia mundial como parte de su política exterior. España no puede escapar a esta realidad y debe desarrollar una visión propia de la salud global que ayude a abordar cuestiones como la política farmacéutica o el impacto en salud del cambio climático a través de principios y valores como la equidad y la universalidad mundiales.

La publicación de documentos oficiales como la Estrategia de Desarrollo Sostenible 2030 o la Estrategia de Acción Exterior parecen apuntar al interés por desarrollar esta visión de salud global española, pero queda mucho trabajo por delante. Este texto intenta contribuir a la incipiente discusión sobre la salud global en España partiendo de la propia definición de la disciplina y su relevancia en las relaciones internacionales, mostrando algunos ejemplos recientes de liderazgo español en este campo.

¿Qué es la salud global y qué relación tiene con la política exterior?

El debate es extenso. Sin pretender obviar sus raíces coloniales, ni los debates sobre su descolonización, utilizaremos la definición de Kickbush, para quien salud global es la disciplina que se dedica a "aquellos problemas relacionados con la salud que trascienden las fronteras y gobiernos nacionales, y llaman a acciones sobre las fuerzas globales que determinan la salud de la gente". Esta definición se complementa con los conceptos de interdependencia derivada de la globalización y de gobernanza global para la salud de Frenk y Moon en 2013.

Las restricciones a las exportaciones de material sanitario, la acumulación de vacunas por parte de países de ingresos altos o las inversiones públicas en I+D para el desarrollo de estas vacunas son algunos de los ejemplos recientes de políticas nacionales que impactan sobre la salud de personas más allá de las fronteras. Asimismo, hemos visto cómo la legislación internacional condiciona la salud de múltiples países, como en el caso de los derechos de propiedad intelectual en el acceso a medicamentos y vacunas.

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En todos estos ejemplos se evidencia la interdependencia entre distintos sectores (no necesariamente sanitarios) y la salud de la población, y como estas fuerzas globales (actores como la industria farmacéutica, la legislación internacional o las políticas industriales) son parte del sistema de gobernanza global que determina la salud de la población. Estas fuerzas tampoco son nuevas y están detrás de los principales problemas sanitarios como la resistencia a antibióticos, el cambio climático o las enfermedades infecciosas (re)emergentes.

La transversalidad de estos problemas, entre sectores y niveles de gobernanza, lleva años cambiando la salud global, pasando de ser una disciplina técnico-sanitaria a requerir mayor interacción con los servicios exteriores, ministerios de Sanidad, Medioambiente o Ciencia, pero también con la sociedad civil, la Academia o los niveles de gobernanza local o regional.

Toda esta complejidad requiere coherencia política para evitar ineficiencias o, incluso, efectos adversos. Por ello, varios países de nuestro entorno como Alemania, Francia o Suiza han adoptado distintas herramientas (estrategias y estructuras específicas en la Administración) para el establecimiento de una visión de salud global ajustada a sus prioridades y que dé coherencia y coordinación entre los distintos niveles de gestión.

La diplomacia de la salud no es nueva en política exterior, sino que ha sido un elemento de 'poder blando' para ganar capital simbólico e influencia, como la diplomacia médica cubana, estadounidense o china. La Declaración de Oslo Salud Global: un problema apremiante en política exterior, justificaba por qué la incorporación de la salud a la agenda exterior era positiva en dos sentidos, explorando "cómo (...) podría añadir valor para [atajar] los problemas de salud de importancia internacional", y mostrando "cómo un enfoque en salud podría aprovechar los beneficios de la globalización, fortalecer la diplomacia y responder al nuevo pensamiento sobre la seguridad humana".

La diplomacia de salud también ha contribuido al fortalecimiento de alianzas regionales, como con la creación de la Agencia Africana del Medicamento, la estrategia europea de compra de vacunas contra la Covid-19, o el reciente anuncio de la Comisión Europea sobre la elaboración de una estrategia europea de salud global.

¿Hacia una visión española de la salud global?

Quizás motivado por la pandemia y el impulso del Gobierno a la Agenda 2030, y pese a no contar con estrategias o estructuras específicas, algunas publicaciones y acciones de los últimos años parecen apuntar a un creciente interés por una visión global de la salud en España.

En 2021, el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030 publicó la Estrategia de Desarrollo Sostenible 2030. Ésta pretende dotar de coherencia política a todos los niveles y priorizar la acción política para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), los 17 objetivos desarrollados por Naciones Unidas como una guía para abordar retos como la pobreza, el cambio climático, la igualdad de género, la salud y el bienestar, el desarrollo industrial o el consumo sostenible.

La interdependencia entre los ODS y su relación con la salud es absoluta, siendo una herramienta esencial para abordar las "fuerzas globales que determinan la salud de la gente". Además, su consecución requiere de una acción política a todos los niveles (de global a local) e incorporando a todos los actores (privados, públicos, organizaciones sociales y de la juventud, etc.), aspectos que quedan reflejados en la Estrategia del Ministerio y en los mecanismos de gobernanza para su desarrollo. Por todo ello, si bien no es una herramienta de salud global, contribuye a la creación de esa visión de gobernanza para la salud e interdependencia mundiales.



Por otro lado, la Estrategia de Acción Exterior 2021-2024 incluye como uno de sus ejes una reflexión sobre el sistema de salud global y el fortalecimiento de la OMS, y menciona la adopción de una visión que integre la salud animal, humana y medioambiental, la integración de las políticas europeas en salud global y el acceso equitativo a medicamentos como elementos nucleares de la acción exterior española.

En esta línea, en mayo de 2021 el Ejecutivo publicó un documento de trabajo para mejorar el acceso global a las vacunas contra la Covid-19, con propuestas que incluían desde la capacidad de producción y distribución, la preparación frente a futuras pandemias o la gestión del conocimiento científico, utilizando un lenguaje muy directo con respecto a la relación entre derechos de propiedad intelectual y el acceso a las vacunas. Tras la publicación del documento, el Centro Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y la organización Medicines Patent Pool firmaban un acuerdo que demostró el liderazgo español en salud global al permitir mejorar el acceso mundial al test diagnóstico desarrollado por el Centro Nacional de Biotecnología.

Pero no es el único ejemplo concreto. Así presentaba en 2021 el director regional de la OMS Europa, Hans Kluge, un informe de la organización sobre el impacto del gasto en salud sobre el nivel de vida y en la pobreza en España: "El cuidado de la salud es un derecho fundamental y nunca debe dejar a las personas sin recursos. Me complace ver que España está a la vanguardia en nuestra región".

Este tipo de informes son relevantes desde el punto de vista de la diplomacia en salud global por dos motivos: hacia el exterior, la internacionalización y puesta en valor de nuestro sistema sanitario y sus principios y valores son una fuente de capital simbólico para el país y una manera de favorecer una visión propia del mundo, como ejemplo a seguir en la construcción y refuerzo de sistemas sanitarios; en clave interna, la evaluación por parte de instituciones multilaterales, con competencia técnica y relativamente ajenas a los debates internos, ayuda a proteger nuestras instituciones, reforzando los valores de universalidad y equidad e identificando áreas para mejorar, como la cobertura sanitaria a migrantes indocumentados y solicitantes de asilo.

La relevancia de la salud global en la política exterior es un hecho y la pandemia lo ha evidenciado más aún. Los ejemplos de este artículo parecen mostrar cierto interés y potencial para que la salud sea una parte de la visión española del mundo, y reconoce el impacto de estas fuerzas globales sobre la salud de los españoles y españolas. Sin embargo, como sostenía aquí Ignacio Molina, aprovechar las oportunidades no puede depender de "tener un buen concepto y la voluntad, o más bien el voluntarismo, de ser proactivos, sino que requiere medios e instrumentos". La generación de ideas en universidades y think-tanks y la participación multisectorial para fijar prioridades es esencial como primer paso, pero sólo a través de recursos e instrumentos que las estructuren, podremos implementar políticas públicas que desarrollen una visión española de la salud global.